近日，國(guó)家醫(yī)保局推出了《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱“《征求意見(jiàn)稿》”），這一法案的推出不僅是鞏固了前期的主要改革成果，也為之后的改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

深化保障是整個(gè)法案的重點(diǎn)，通過(guò)強(qiáng)化籌資來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保的體量，通過(guò)醫(yī)藥招采和服務(wù)價(jià)格改革來(lái)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化調(diào)整，提供更好的公共管理服務(wù)和基金管理，并強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。提高醫(yī)保體量才能更好的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化醫(yī)保資金使用效率和結(jié)構(gòu)是為了保證醫(yī)保資金花在刀刃上，而做好公共管理服務(wù)則是重要的便民舉措，有效的提高醫(yī)保的可及性，強(qiáng)化基金監(jiān)管則是保證醫(yī)保的安全性。本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這些都是緊緊圍繞著保障的進(jìn)一步深化來(lái)展開(kāi)。

《征求意見(jiàn)稿》分為八個(gè)部分，覆蓋較為全面，但核心在于第二到第六章，重點(diǎn)在于籌資和待遇、醫(yī)藥服務(wù)和公共服務(wù)及監(jiān)管。尤其以強(qiáng)化籌資、深化保障和醫(yī)藥結(jié)構(gòu)化調(diào)整為三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

首先，從強(qiáng)化籌資來(lái)看，明確了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的界限，但沒(méi)有強(qiáng)調(diào)強(qiáng)制參保。職工醫(yī)保都是通過(guò)用人單位進(jìn)行代扣代繳，總體參保率較高，但存在未按實(shí)際工資足額繳納的問(wèn)題。隨著社保由稅務(wù)局代扣代繳之后，醫(yī)保繳納的足額問(wèn)題將逐步得到解決。但對(duì)于居民醫(yī)保來(lái)說(shuō)，如果不強(qiáng)制參保，要保證參保率的提升仍需要持續(xù)的說(shuō)服和教育的工作，如何保證和提升居民醫(yī)保的征繳仍然是一個(gè)長(zhǎng)期的工作。

除了明確區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之外，對(duì)龐大的個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人群明確了鼓勵(lì)其參加職工醫(yī)保：“鼓勵(lì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”

由于靈活就業(yè)人群和個(gè)體工商戶并不屬于弱勢(shì)群體，如果像老年人、未成年人和低收入人群那樣參加居民醫(yī)保，勢(shì)必加大財(cái)政負(fù)擔(dān)，他們更適合成為職工醫(yī)保的一部分。但這一龐大的群體如何參加職工醫(yī)保也需要有一個(gè)明確的規(guī)定，《征求意見(jiàn)稿》強(qiáng)調(diào)了“以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納”這一原則。至于其他不是以個(gè)人身份加入的，則企業(yè)也需要承擔(dān)其醫(yī)保繳納的義務(wù)。

因此，從市場(chǎng)趨勢(shì)來(lái)看，將個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人群納入職工醫(yī)保會(huì)成為下一個(gè)籌資重點(diǎn)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，靈活就業(yè)人群超過(guò)2億，目前以居民醫(yī)保為主，推動(dòng)其加入職工醫(yī)保將帶來(lái)很大的增量。當(dāng)然，多層次醫(yī)療保障體系中的商業(yè)保險(xiǎn)也會(huì)在其中發(fā)揮作用，隨著面向靈活就業(yè)人員的專屬商業(yè)養(yǎng)老險(xiǎn)試點(diǎn)，未來(lái)有條件的企業(yè)也可能在醫(yī)保之外采購(gòu)面向靈活就業(yè)人員的補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)。

其次，從深化保障來(lái)看，主要強(qiáng)調(diào)多層次醫(yī)療保障，對(duì)從基本醫(yī)保一直到慈善都做了較為明確的規(guī)定。所謂多層次的醫(yī)療保障，《征求意見(jiàn)稿》在第二條給出了明確的界定：“國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！?/span>

第一，對(duì)基本醫(yī)保來(lái)說(shuō)，明確了支付的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，其中尤其值得注意的是：“國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！彪m然各個(gè)省市制定補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)和范圍，但總的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)都是由國(guó)家局制定，地方只能在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整而不能自行增加。這與2019年的醫(yī)保待遇清單的文件相一致。

《征求意見(jiàn)稿》再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的范圍，其中明確了“公衛(wèi)支出、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢”這些都不在醫(yī)保覆蓋的范圍內(nèi)。雖然輿論有將體檢納入醫(yī)保的建議，但考慮到我國(guó)醫(yī)保繳納水平不高，且體檢在預(yù)防中的作用較為有限，并不適合將其納入醫(yī)保。

另外，考慮到未來(lái)可能面臨公衛(wèi)的挑戰(zhàn)，第十六條提出了：“遇到對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。”這是吸取疫情的經(jīng)驗(yàn)而催生的條款，醫(yī)保的安全托底網(wǎng)的價(jià)值進(jìn)一步得到了體現(xiàn)。

第二，在醫(yī)療救助這一托底網(wǎng)領(lǐng)域，《征求意見(jiàn)稿》中有兩點(diǎn)值得關(guān)注：救助的范圍和資金來(lái)源。在救助范圍內(nèi)，“為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫(yī)療費(fèi)用救助”，也就是說(shuō)，救助資金可以資助參保，成為居民醫(yī)保的參保費(fèi)用。二是給出了明確的資金來(lái)源，“醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集”。醫(yī)療救助資金不僅來(lái)自財(cái)政，也可來(lái)自其他渠道，這為拓寬救助資金的來(lái)源提供了法律依據(jù)。

第三，給出了補(bǔ)充醫(yī)保的涵蓋范圍：“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等”。除了大病保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)保的其他范疇開(kāi)展的并不廣，未來(lái)對(duì)于職工和公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)保如果擴(kuò)展，將成為醫(yī)保的有力補(bǔ)充。

第四，對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)，《征求意見(jiàn)稿》最值得關(guān)注的是“國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展”。這意味著醫(yī)保也將成為商業(yè)健康險(xiǎn)的監(jiān)管方，這對(duì)現(xiàn)有的保險(xiǎn)監(jiān)管體系會(huì)產(chǎn)生很大的影響。由于醫(yī)保不是商保的監(jiān)管者，在面對(duì)諸如惠民保這樣的產(chǎn)品上，醫(yī)保只能較為被動(dòng)的提供背書(shū)，而不能直接提出監(jiān)管意見(jiàn)。不過(guò)，如果醫(yī)保要監(jiān)管商保，監(jiān)管的界限和具體內(nèi)容的厘定很關(guān)鍵，這涉及到不同監(jiān)管部門(mén)間的權(quán)責(zé)區(qū)分。

《征求意見(jiàn)稿》也“鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)”。不過(guò)，這一鼓勵(lì)并沒(méi)有具體的刺激措施。目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)飽和，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較為激烈，除非有更多政策利好，這一市場(chǎng)很難獲得快速增長(zhǎng)。

第五，在慈善的表述中添加了對(duì)互助的支持，“統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展”?；ブ谶^(guò)去幾年獲得較快發(fā)展，但隨著監(jiān)管的強(qiáng)化，商業(yè)化的大型互助平臺(tái)正在逐步關(guān)閉。這里的表述應(yīng)該是支持的慈善性質(zhì)的互助，而不是為保險(xiǎn)銷(xiāo)售導(dǎo)流的互助，慈善型互助模式未來(lái)會(huì)在監(jiān)管的要求下如何發(fā)展值得關(guān)注。

最后，鞏固和推進(jìn)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)化改革。自從2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)藥集采成為最受市場(chǎng)關(guān)注的政策?！墩髑笠庖?jiàn)稿》明確了集采將成為法律并長(zhǎng)期執(zhí)行下去，也規(guī)定了圍繞集采所進(jìn)行的一系列政策的合法性。

第一，集采是由國(guó)家建立，醫(yī)保部門(mén)制定并監(jiān)督實(shí)施，同時(shí)指導(dǎo)集采平臺(tái)建設(shè)。這里明確了集采制度是由國(guó)家制定的，醫(yī)保部門(mén)主要負(fù)責(zé)制定、監(jiān)督和實(shí)施。由于集采主要通過(guò)各個(gè)平臺(tái)來(lái)進(jìn)行，醫(yī)保部門(mén)對(duì)集采平臺(tái)的建設(shè)負(fù)有指導(dǎo)責(zé)任。

對(duì)于以公立醫(yī)院為主體的集采，政府對(duì)非公機(jī)構(gòu)沒(méi)有強(qiáng)制要求，但“國(guó)家鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)”。其實(shí)，如果醫(yī)保支付價(jià)最終完全落地，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否參加集采的結(jié)果都是一樣的，因?yàn)榧蓛r(jià)就是醫(yī)保支付價(jià)，如果要使用醫(yī)保，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥產(chǎn)品上獲得的醫(yī)保價(jià)格與公立醫(yī)院是一致的。

第二，為了保證集采實(shí)施的可持續(xù)性，在第三十四條規(guī)定了相關(guān)的配套舉措。這主要包括“醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，依法加強(qiáng)對(duì)以價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查”。這里分為三點(diǎn)，層層遞進(jìn)，一是對(duì)藥耗的成本進(jìn)行調(diào)查，掌握成本數(shù)據(jù)才能在集采價(jià)格的談判上占據(jù)主動(dòng)。二是價(jià)格和招采的信用評(píng)價(jià)制度，這有助于對(duì)企業(yè)進(jìn)行分類分級(jí)管理，不僅明確準(zhǔn)入資質(zhì)，也及時(shí)掌控企業(yè)參與招采的動(dòng)向，有助于在集采中對(duì)參與者進(jìn)行整體評(píng)估。最后，對(duì)違法行為進(jìn)行懲戒。

除了對(duì)醫(yī)藥集采進(jìn)行規(guī)定，《征求意見(jiàn)稿》在第三十四條對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也做了相關(guān)規(guī)定，這包括“醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)考核機(jī)制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價(jià)程序，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核”。未來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也會(huì)進(jìn)行持續(xù)價(jià)格監(jiān)測(cè)和檢查等舉措，這意味著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整也將到來(lái)。

總體來(lái)看，《征求意見(jiàn)稿》不僅涵蓋較為全面，將對(duì)醫(yī)保的整體發(fā)展和醫(yī)藥市場(chǎng)未來(lái)的發(fā)展帶來(lái)持續(xù)而深遠(yuǎn)的影響。